SIAM: Líderes en Gestión Médica

Situación: A través de nuestra plataforma AidLink, el agente nos remitió el caso de un paciente, el cual tuvo un procedimiento quirúrgico programado bajo la cobertura de su póliza de Gastos Médicos.

La solicitud de servicio consistió en revisar y evaluar un trámite de reembolso por los cargos cobrados como "desvíos" al momento del alta hospitalaria.

Antecedentes:

El asegurado ingresó al Hospital en la ciudad de Monterrey, por presentar dolor en la pierna izquierda, con cuatro días de evolución. Se le establece como diagnóstico un problema vascular periférico.

La cuenta que se generó por la atención fue de $72,190.51 MXN monto que, al no superar el deducible establecido, fue liquidado por el asegurado.

Una vez establecido el diagnóstico, se contactó con la aseguradora para la autorización de la intervención quirúrgica requerida.

Cuando se obtuvo la autorización, se programó el ingreso al mismo hospital y se realizó la intervención quirúrgica, donde se aplicaron tres endoprótesis.

Es importante mencionar que, la póliza incluía en las condiciones un límite de $500,000 MXN para endoprótesis y que el cargo de las tres prótesis fue de $682,459.87 MXN.

Al momento del egreso del paciente, el hospital le realizó un cobro al asegurado de $435,265.88 MXN, incluyendo el costo de una de las endoprótesis por $247,267.02 MXN, así como el deducible y coaseguro.

Análisis:

Con relación al costo de las tres prótesis se determinó que, más allá de que el costo fue excesivo, la aseguradora reconoció el pago de dos de las endoprótesis utilizadas por un monto de $435,192.85 MXN, la tercera se determinó como desvío.

Lo correcto hubiese sido que la aseguradora pagara también los $64,807.15 MXN de la tercera endoprótesis, dejando solo como desvío el restante de $182,459.87 MXN.

Resultado:

• Se tramitó reembolso por la primera hospitalización, obteniendo el 100% del reembolso, es decir, $72,000 MXN. Inicialmente la Aseguradora lo había rechazado argumentando que la atención había sido relacionada a una gastroenteritis.
• Se tramitó reembolso por el remanente de la suma para endoprótesis habiéndose logrado que se le reembolsaran $64,807.15 MXN.

Nota: A la fecha, el proceso de reclamación de reembolso continúa, ya que se está solicitando a la Aseguradora que, en forma complementaria, le reembolse al asegurado la cantidad de $160,000 MXN, ya que el cargo que aceptó y pagó al hospital por las dos endoprótesis fue desproporcionado. Según nuestros cálculos, se aplicó un descorche estimado del 70%.

Conclusión:

De acuerdo a nuestra experiencia se determina que, de haber tenido un reporte e involucramiento previo a la hospitalización programada, el monto establecido para el pago de las endoprótesis habría sido cubierto por la suma asegurada establecida para este concepto.